Hipertensión en el embarazo

Hipertensión y Preeclampsia, Eclampsia y Síndrome HELLP

Hipertensión en el embarazo

Se denomina hipertensión al aumento en exceso de la presión arterial, es decir,
de la fuerza que ejerce la sangre contra el interior de las arterias. Durante el
 embarazo pueden presentarse distintos tipos de hipertensión y los riesgos que
conllevan para la madre y el bebé son muy variables, llegando a ser, en algunos
 casos, muy graves. Por eso se recomienda medir la tensión arterial a todas las
 embarazadas de forma mensual durante la segunda mitad del embarazo.
Se considera hipertensión a una medida de la presión arterial superior a 140/90 mmHg
 no esporádica. (medida tanto en la consulta médica como en condiciones
normales de la vida de la mujer). La hipertensión llega a afectar a cerca
 del 10% de las mujeres embarazadas, aunque en algunos casos ya existía
 antes del embarazo.

La hipertensión arterial durante el embarazo se clasifica en cuatro tipos principales:

1. Hipertensión arterial crónica o previa al embarazo. Aparece antes
de la semana 20 de gestación y no desaparece después del parto.

2. Hipertensión arterial transitoria o gestacional. La hipertensión
arterial transitoria, también denominada hipertensión gestacional, es la que
aparece tardíamente en el embarazo. Es leve o moderada, sin presencia
de proteínas en la orina y desaparece después del parto.

3. Hipertensión arterial inducida por el embarazo o preeclampsia. Es
un trastorno que puede ser serio y que se caracteriza tanto por la alta
presión arterial como por la presencia de proteínas en la orina.
Se desarrolla como consecuencia del embarazo, por lo general después
de la semana 20 de gestación y suele desaparecer después del parto.
 Es también conocida como toxemia del embarazo.

4. Hipertensión arterial crónica con preeclampsia. Aparece antes
de la mitad del embarazo y luego se complica con preeclampsia.

Hipertensión arterial crónica

Si una mujer embarazada padece de hipertensión arterial crónica, su embarazo
puede llegar a término sin complicaciones, pero los médicos deben vigilar de forma
 estricta la presión arterial y seguir controlándola con medicación. Además, es
recomendable que se realicen análisis de orina para descartar la presencia de
 proteínas que puedan indicar una preeclampsia. A partir de la semana 20 del
embarazo, es posible que estos análisis de orina se realicen de forma semanal.
Por otra parte, es necesario evaluar el tipo de medicamentos que está
 tomando la mujer para controlar la presión arterial, ya que algunos de ellos
pueden ser nocivos para el feto: inhibidores de la enzima conversora de
 angiotensina, bloqueantes de los receptores de la angiotensina o atenolol.
Es preferible cambiar a otros antihipertensivos como alfa-metildopa, labetalol
 o hidralacina, según recomienda la SEGO, pero este cambio debe realizarse
antes del embarazo, por lo que sería bueno consultar al médico antes de
quedarse embarazada.

Hipertensión arterial transitoria o gestacional

Si se detecta que la embarazada padece hipertensión gestacional,
por regla general no se administrarán hipotensores. Se seguirá un
 control estricto que permita descartar la presencia de proteínas en la orina,
normalmente con análisis semanales, y se medirá la tensión arterial al menos
 dos veces por semana. Si ésta aumenta hasta llegar a ser igual o superior
a 160/110 mmHg, se tratará como si fuera preeclampsia.

Preeclampsia

Si se detecta que la presión arterial es alta en alguna de las visitas de
control del embarazo, se recomienda realizar una serie de mediciones para
descartar que se trate de una alteración aislada causada por un estado de
excitación o nervioso inusual. Los protocolos de la SEGO consideran que existe
hipertensión cuando en dos o más tomas separadas por seis horas la tensión
sistólica es igual o superior a 140 mmHg y la diástolica es igual o superior a 90 mmHg.
Una vez confirmado el diagnóstico de hipertensión, se realizará un análisis de
orina para descubrir si hay presencia de proteínas (proteinuria). Si en la orina
de 24 horas hay 300 mg o más de proteínas, se diagnostica preeclampsia.

Este trastorno se presenta en distintos grados. Se considera que la preeclampsia
es leve cuando la tensión arterial no supera los 160/110 mmHg y la proteinuria
es inferior a 5 g en una muestra de orina de 24 horas. Por lo general,
en estos casos no hay otros síntomas.

La preeclampsia grave es aquella en la que la tensión supera los 160/110 mmHg
antes de iniciar el tratamiento y la proteinuria es superior a 5 g en la orina
de 24 horas. Además, puede tener otros síntomas asociados como dolores
de cabeza fuertes o migraña, problemas en la vista, dolor en la parte superior
derecha del abdomen y aumento súbito de peso. También hay otros indicadores
médicos que se identificarán mediante un análisis de sangre, como un número de
 plaquetas por debajo de 100.000 µl, un aumento de las transaminasas o
distintos indicadores hepáticos. En muchos casos, la preeclamsia lleva asociadas
alteraciones que pueden afectar al feto, especialmente una insuficiencia
de la placenta que ocasionará un CIR o crecimiento intrauterino retardado, es decir,
que el bebé crece por debajo de lo que indica su edad gestacional.

Si no se trata, la preeclampsia grave puede dañar los riñones, el hígado
y el cerebro de la mujer. En casos muy graves, aparecen convulsiones
y entonces se denomina eclampsia, enfermedad peligrosa que puede
desembocar en un coma. Afortunadamente, mediante la identificación
de la preeclampsia y el seguimiento de los protocolos adecuados,
muy rara vez se llega a esa situación.

Tratamiento de la preeclampsia

Para tratar la preeclampsia, es importante diferenciar si ésta es leve o 
severa. En los casos leves, el primer paso es la hospitalización de la 
madre con fines diagnósticos puesto que hay preeclampsias que evolucionan 
muy rápido. Una vez que se confirma que se trata del grado leve de la enfermedad, 
la mujer recibirá el alta y seguirá con su vida normal, aunque se le 
recomendará que reduzca la actividad física y el estrés, y se aconsejará  
por tanto una baja laboral. No es necesario el reposo en cama ni eliminar la 
sal de la dieta. En cuanto a los hipotensores, su uso es controvertido: por 
un lado, pueden prevenir daños cerebrales en la madre, pero, por otro, pueden 
provocar que el bebé empeore porque disminuya el flujo sanguíneo que llega 
a la placenta. En todo caso, los hipotensores que se administrarán 
deben ser de los tipos recomendados en el embarazo (ver apartado de hipertensión crónica). 
Además estos hipotensores se indicarán sólo cuando la tensión sea igual o 
superior a 150/100 mmHg y con el objetivo de mantenerla alrededor de 140/90 mmHg.

El seguimiento de la paciente debe ser estricto a partir del momento 
en que se ha detectado la preeclampsia leve, con un control periódico de 
la tensión arterial, el peso y la proteinuria. Ésta última se medirá cada 
semana, y se realizará un análisis de sangre para obtener el número 
de plaquetas, las enzimas hepáticas y la creatinina.

En cuanto al seguimiento del bebé, es importante que se haga un
recuento diario de movimientos fetales, una ecografía con valoración
de biometría y doppler y que se controlen el crecimiento fetal y el
volumen de líquido amniótico cada tres o cuatro semanas.
En caso de que la preeclampsia sea severa, la mujer debe ser
hospitalizada de inmediato. Se le administrarán hipotensores para mantener
la tensión arterial por debajo de 155/105 mmHg y se controlará su evolución.
El resto de las acciones a seguir dependen en gran medida de la semana
de gestación en la que se encuentre.

A partir de las 34 semanas de gestación se recomienda, por lo general, inducir
el parto. El riesgo de nacimiento prematuro del bebé es en este caso
inferior al riesgo de complicaciones serias y de la posibilidad de desarrollar
una eclampsia.
Si aún no se han cumplido las 34 semanas de gestación, antes de
la inducción del parto se administrarán corticoides para ayudar a
acelerar la maduración de los pulmones del feto. También se valorará
la posibilidad de continuar con el embarazo dependiendo de la evolución
de la preeclampsia. Para ello, se monitoriza de forma continua la tensión
arterial hasta lograr su estabilización y se realiza un control diario de
peso, diuresis, recuento plaquetario, enzimas hepáticas y creatinina.

En cuanto al bebé, se suele realizar una ecografía cada 48 horas
aproximadamente, un perfil biofísico y la medida del crecimiento
fetal cada dos semanas. Si la enfermedad no evoluciona favorablemente,
no queda otro remedio que inducir el parto.
Si la paciente llega a presentar convulsiones, es decir, si se manifiesta
una eclampsia, la única actuación posible es estabilizar la presión arterial
e inducir el parto cuanto antes. A pesar de que en casos de preeclampsia
es siempre preferible la inducción a la cesárea, llegado este caso si no es
posible la inducción, se deberá practicar una cesárea cuanto antes.

Es preferible la inducción, porque la cesárea no disminuye la morbimortalidad
 perinatal y, sin embargo, obliga a la mujer en situación de inestabilidad a
pasar por una cirugía mayor. Además, se ha comprobado que en los casos
de inducción los síntomas de la preeclampsia tardan unas horas en desaparecer,
mientras que tras una cesárea pueden persistir durante varios días o semanas.

Síndrome HELLP

El síndrome HELLP es una sigla inglesa que indica hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo recuento de plaquetas. Se trata de una evolución de la preeclampsia que no se caracteriza por convulsiones sino por alteraciones en la sangre y en el hígado y que desarrollan alrededor de un 20 por ciento de las mujeres con preeclampsia grave. Puede tener otros síntomas como náuseas y vómitos, cefaleas, dolor en la parte superior del abdomen y malestar general y presentarse tanto durante el embarazo como en las 48 horas posteriores al parto. El tratamiento es similar al de la eclampsia, además en algunas ocasiones requiere transfusiones de sangre.

Causas de la preeclampsia y factores de riesgo

La causa exacta de la preeclampsia es aún desconocida. Existen distintas teorías que apuntan a factores genéticos, alimentarios, vasculares o neurológicos, pero ninguna de ellas ha llegado a confirmarse. Muchos especialistas sostienen que la preeclampsia se debe a que la placenta no se implanta correctamente en las paredes del útero y las arterias de la zona no se dilatan tanto como deberían. Esto produce un riego sanguíneo reducido que afecta tanto a la propia placenta como al hígado, los riñones y el cerebro de la madre. Otra teoría actual considera que ese daño en los vasos sanguíneos de la placenta se debe a un trastorno inmunológico provocado por el rechazo del sistema inmunológico de la madre a las proteínas del bebé procedentes genéticamente del padre. Esta última teoría explicaría por qué los síntomas de la preeclampsia desaparecen antes si se induce el parto que si se realiza una cesárea ya que, en caso de cesárea, muchas proteínas procedentes del bebé, la placenta y el líquido amniótico pueden pasar a la cavidad abdominal de la madre, aumentando la cadena de reacción de rechazo.

Son más propensas a sufrir la preeclampsia las mujeres con alguno o varios de estos factores de riesgo: primer embarazo, obesidad, antecedentes familiares de preeclampsia o eclampsia, preeclampsia en un embarazo anterior, embarazo múltiple y enfermedades subyacentes como hipertensión crónica, enfermedad renal, diabetes, trombofilias, lupus y otros trastornos autoinmunes.
Las mujeres que ya ha padecido preeclampsia en un embarazo son más propensas a desarrollarla de nuevo, con una probabilidad mayor cuanto más pronto se haya desarrollado este trastorno en el embarazo anterior. En casos muy graves, los médicos pueden recomendar que no se tenga otro embarazo.

En los casos de hipertensión crónica no tratada y preeclampsia, es probable que las mujeres afectadas tengan mayor riesgo de enfermedad cardiovascular a lo largo de su vida posterior, especialmente después de la menopausia. Es recomendable consultar con los médicos la mejor manera de proceder para disminuir ese riesgo.